С помощью методов промышленной гигиены на производстве осуществляется измерение и контроль за содержанием различных химических веществ в воздухе. В то же время, остаются вне поля зрения и, соответственно, выходят из-под контроля другие возможные пути вредного воздействия на организм рабочих, обусловленные, к примеру, абсорбцией с кожных покровов или проникновением через органы дыхания, а также потенциальный риск вне работы. Биологический мониторинг помогает заполнить эти пробелы.
ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Термин «биологический мониторинг» был впервые предложен в 1980 г. на семинаре, организованным Европейским экономическим сообществом (ЕЭС) совместно с Национальным институтом проблем безопасности труда и здравоохранения США (NIOSH), а также Управлением по безопасности труда и охране здоровья (OSHA) (Berlin, Yodaiken, Henman, 1984 г) в Люксембурге.
Под данным термином понимают «измерение и оценку содержания химических агентов или их метаболитов в тканях, секрете, выделениях, а также в альвеолярном воздухе с целью определения величины воздействия и риска для здоровья посредством сравнения с соответствующими стандартами». Мониторинг – это действие на основе диагностических процедур, повторяющееся с определенными интервалами, имеющее профилактические и, в случае необходимости, корректирующие функции.
Биологический мониторинг – один из трех важнейших мероприятий, необходимых для профилактики заболеваний, обусловленных токсичными факторами или загрязнением окружающей среды. Этим же целям служит мониторинг окружающей среды и регулярное (периодическое) наблюдение за состоянием здоровья работников. Последовательность событий, приводящих к развитию заболеваний подобного рода, может быть схематично представлена следующим образом: источник – воздействующий химический фактор (агент) – полученная внутренняя доза – биохимический или клеточный эффект – неблагоприятное воздействие на организм – заболевание.
Определением количества токсичных веществ (напр. промышленных химикатов) в воздухе, воде, пище или на поверхностях, контактирующих с кожей, занимается мониторинг окружающей среды.
В результате процессов абсорбции, распределения, метаболизма и экскреции определенная часть внутренней дозы токсичного агента (т.е. количества вещества, абсорбированного или метаболизированного в организме в течение определенного промежутка времени) оказывается в жидких средах организма, где она и может быть определена. При действии внутренней дозы на критический орган (на котором неблагоприятное воздействие сказывается в первую очередь или наиболее сильно) возникают определенные биохимические и клеточные эффекты.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ
Термин «наблюдение за состоянием здоровья» был определен на вышеупомянутом семинаре ЕЭС/NIOSH/OSHA в 1980 г. как «периодическое медико-физиологическое обследование рабочих, подверженных вредному воздействию, с целью охраны здоровья и профилактики заболеваний». Биологический мониторинг и наблюдение за состоянием здоровья предполагают определение содержания химических агентов или их метаболитов в организме посредством оценки их биохимических и клеточных эффектов, а также выявления симптомов поражения критического органа. Кроме того, они используются для определения масштабов заболевания.
ЦЕЛИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Биологический мониторинг можно подразделить на мониторинг воздействия и мониторинг эффекта, использующих соответственно индикаторы внутренней дозы и эффекта.
Цель биологического мониторинга воздействия – оценка риска для здоровья посредством определения внутренней дозы, отражающей, в свою очередь, биологически активную нагрузку химических факторов на организм. Доза загрязнения не должна достигать уровня, при котором могут проявиться патологические эффекты. Эффект считается патологическим или вредным, если снижается функциональная активность организма, уменьшается адаптационная способность к стрессам, способность к поддержанию гомеостаза, или повышается восприимчивость к другим воздействиям среды.
В зависимости от химического вещества или анализируемого биологического параметра термин «внутренняя доза» может быть интерпретирован по-разному
Во-первых, он может означать количество абсорбированного химиката за короткий промежуток времени, к примеру, в течение одной рабочей смены. Концентрации загрязнителя в альвеолярном воздухе может определяться непосредственно в течение рабочей смены или на следующий день (образцы крови и альвеолярного воздуха могут храниться до 16 часов). Во-вторых, если химическое вещество имеет большой биологический период полураспада (например, металлы в системе кровообращения), то величина внутренней дозы может отражать количество вещества, поступившего в организм на протяжении нескольких месяцев. В-третьих, термин «внутренняя доза» может также означать количество накопленного в организме вещества. В этом случае внутренняя доза отражает распределение вещества по органам и тканям, из которых оно потом медленно выводится. К примеру, для получения достоверной картины содержания в организме ДДТ, достаточно измерить их содержание в крови.
Наконец, величина внутренней дозы служит показателем количества химического вещества в местах его действия. Одной из наиболее важных и многообещающих возможностей применения данного показателя представляется определение соединений, образованных токсичными веществами с белками гемоглобина или с ДНК. Биологический мониторинг эффекта направлен на выявление симптомов ранних обратимых изменений, возникающих в критическом органе. В этом смысле значение биологического мониторинга эффекта для наблюдения за здоровьем рабочих трудно переоценить.
МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Биологический мониторинг воздействия основывается на определении индикаторов внутренней дозы с помощью измерения:
Важным показателем воздействия окружающей среды является концентрация химических веществ в альвеолярном воздухе. Наиболее существенными факторами, определяющими поступление химического вещества в организм, представляются растворимость и метаболизм вдыхаемого вещества, состояние альвеолярного газообмена, минутный объем сердца и продолжительность воздействия.
При обследовании людей, подвергшихся воздействию потенциально канцерогенных веществ, весьма удобно использовать определение комплексов вещества с ДНК и гемоглобином. (Однако, необходимо заметить, что не все химикаты, способные связываться с макромолекулами в человеческом организме, являются генотоксичными, то есть потенциально канцерогенными).
Образование комплексов – всего лишь один из этапов сложного процесса канцерогенеза. Другие события, происходящие внутри клетки (например, репарация ДНК), несомненно, влияют на риск развития онкологических заболеваний. Поэтому в настоящее время замер содержания данных комплексов должен производиться лишь в целях мониторинга воздействия химических веществ.
Биологический мониторинг эффекта осуществляется посредством определения индикаторов эффекта, с помощью которых можно обнаруживать ранние и еще обратимые изменения. Данный подход позволяет количественно оценить содержание химиката в местах его воздействия и содействует определению функциональных изменений критического органа на ранних стадиях.
К сожалению, мы можем рассмотреть всего несколько примеров применения этого подхода, а именно:
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Биологический мониторинг позволяет более точно, чем мониторинг среды, определить потенциальную опасность для здоровья веществ, проявляющих свою токсичность после поступления в организм человека. Биологические параметры, отражающие величину внутренней дозы, дают гораздо больше для понимания процесса вредного воздействия, нежели любые измерения окружающей среды.
Биологический мониторинг обладает рядом преимуществ перед мониторингом окружающей среды и особенно эффективен при оценке:
Наряду с данными преимуществами биологический мониторинг в настоящее время имеет и ряд ограничивающих факторов, важнейшие из которых представлены ниже.
Фактор 1. Список химических веществ, которые могут быть исследованы с помощью биологического мониторинга, в настоящий момент очень невелик.
Фактор 2. В случае острого воздействия биологический мониторинг может предоставить информацию только о быстро метаболизирующихся веществах, например, ароматических растворителях.
Фактор 3. Не до конца определена значимость биологических индикаторов; например, не всегда ясно, что отражает уровень того или иного вещества в биологическом материале – продолжающееся или накопленное воздействие (к примеру, содержание кадмия и ртути в моче).
Фактор 4. В целом, биологические индикаторы внутренней дозы, позволяющие оценить уровень воздействия, не дают данных о реальном содержании воздействующего вещества в критическом органе.
Фактор 5. Нередко отсутствуют данные о влиянии на метаболизм исследуемого вещества другого экзогенного соединения, воздействующего на организм одновременно с первым.
Нет полных данных о взаимосвязи между степенью воздействия окружающей среды и уровнем биологических индикаторов, с одной стороны, и уровнем биологических индикаторов и потенциальным вредным воздействии, с другой. Ограничено количество биологических индикаторов, для которых определены индексы биологического воздействия (ИБВ). При поступлении новой информации необходимо проверить, может ли вещество, идентифицированное прежде как не представляющее опасности, вызывать негативный эффект. ИБВ обычно обозначает ту концентрацию загрязнителя, которая будет вероятнее всего обнаружена в пробе, взятой у здорового рабочего, подвергшегося воздействию химиката, приравниваемого к величине порогового предела (ВПП), средневзвешенного во времени (СВВ).
Информация, стимулирующая развитие методов, и критерии отбора биологических тестов Выполнение программ биологического мониторинга требует:
В данном контексте тест является оптимальным, если он обеспечивает высокую достоверность результатов. Качество (оптимальность) теста складывается из двух показателей: чувствительности и специфичности. Тест, обладающий высокой чувствительностью, дает малое число ложноотрицательных результатов, а тест, обладающий высокой специфичностью, дает малое число ложноположительных ответов.
ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, ВНУТРЕННЕЙ ДОЗОЙ И ЭФФЕКТОМ
Изучение концентрации загрязнителей на предприятиях и одновременное определение индикаторов дозы и эффекта у людей, пострадавших от их воздействия, позволило установить взаимосвязь между воздействием опасных веществ и их концентрацией в биологических средах, а также между поздними и ранними эффектами воздействия. Если программа биологического мониторинга основана на оценке эффекта, необходимо знание взаимосвязей между дозой вещества и производимым им эффектом. Определение величины этой взаимосвязи «доза – эффект» основана на объединенном анализе индикатора дозы и индикатора эффекта, исследовании изменения индикатора эффекта в ответ на изменение индикатора дозы.
Исследования взаимосвязей «доза – эффект» дало возможность определить концентрацию токсичного вещества, при которой индикатор эффекта превышает величину воздействия, считающуюся неопасной. Более того, таким же образом можно установить уровень воздействия, при котором эффект не возникает. Поскольку в пределах одной группы различные люди реагируют на воздействие по-разному, необходимо определить взаимосвязи «доза-ответ», или исследовать, как группа отвечает на воздействие. Для этого сравнивают внешние проявления эффекта с внутренней дозой. Термин ответ означает процент людей в группе, демонстрирующих специфические количественные вариации индикатора эффекта при любой величине дозы.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Для осуществления программы биологического мониторинга на практике необходимо учитывать:
Ниже приводится картина изменений некоторых биологических индикаторов дозы и эффектов, используемых биологическим мониторингом воздействия в производственной сфере для оценки химических веществ, наиболее широко применяемых в индустрии. В отношении индикаторов воздействия каждого вещества определены их преимущества и ограничения, а также значение промежутка времени между воздействием и взятием пробы, равным образом как и побочных факторов. Все это имеет существенное значение при оценке критериев для выбора биологического теста.
ВЫБОР ВРЕМЕНИ ЗАБОРА ПРОБЫ
При выборе времени взятия пробы необходимо принимать во внимание кинетические особенности химиката; особенно важно знать, как происходит абсорбция этого вещества в легких, желудочно-кишечном тракте, с поверхности кожи, распределение по различным органам, как осуществляется его биотрансформация и, наконец, выведение. Важно также знать, способно ли это вещество накапливаться в организме. Помимо этого, время забора пробы имеет большое значение и потому, что от уровня воздействия зависит скорость метаболических процессов, в которых участвует химическое вещество. Исходя из этого, рассчитывается и скорость его выведения.
ПОБОЧНЫЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИНДИКАТОРЫ
Для правильного использования биологических индикаторов необходимо знание факторов, не зависящих от уровня воздействия, но тем не менее влияющих на уровень индикаторов. Ниже приводятся наиболее важные из них. На результаты могут повлиять физиологические особенности, диета, пол, возраст работника. К примеру, люди, употребление в пищу рыбы и раков повышает концентрацию мышьяка в моче и ртути в крови. У женщин, имеющих сопоставимый с мужчинами уровень мышьяка в крови, концентрация эритроцитарного протопорфирина гораздо выше, чем у последних. Уровень кадмия в моче повышается с возрастом.
Курение и употребление алкоголя могут значительно изменять уровень биологических индикаторов. При курении в организм человека поступают вещества, содержащиеся в табачных листьях (кадмий), а также загрязнители производственной среды, оседающие на сигаретах (свинец), и продукты сжигания (моноксид углерода). Употребление алкоголя также может влиять на уровень биологических индикаторов. Например, в алкогольных напитках содержится свинец. Не удивительно, что у людей, потребляющих большое количество алкоголя, уровень свинца в крови гораздо выше, чем у остальных. При употреблении алкоголя в организме нарушаются процессы биотрансформации и выведения промышленных химикатов; в незначительных дозах алкоголь может подавлять метаболизм многих растворителей (трихлорэтилена, ксилола, стирола, толуола), конкурируя с ними за ферменты.
Регулярное употребление алкоголя может, напротив, усиливать метаболизм растворителей, предположительно, путем индукции системы микросомального окисления. Поскольку этанол способен значительно влиять на метаболизм, определение индикаторов воздействия растворителей желательно проводить в те дни, когда алкоголь не употреблялся. В последнее время стало известно, что лекарственные препараты также могут влиять на уровень биологических индикаторов. Новые данные свидетельствуют о том, что аспирин может нарушать процесс биологической трансформации ксилола в метилгиппуровую кислоту, а фенилсалицилат, широко применяемое обезболивающее, может существенно повышать уровень фенола в моче. При употреблении содержащих алюминий антацидных препаратов повышается уровень алюминия в плазме крови и моче.
Заметные различия в метаболизме наиболее широко используемых растворителей (толуол, ксилол, трихлорэтилен, тетрахлорэтилен, метилхлороформ) были обнаружены среди различных этнических групп. Уровень биологических индикаторов может изменяться при различных патологических состояниях организма. Из-за специфического действия токсических агентов или по каким-либо другим причинам критический орган при анализе подчас ведет себя аномально. Примером ситуации первого типа может служить уровень кадмия в моче: при тубулопатиях выведение кадмия с мочой заметно усиливается, и уровень, полученный при анализе, не отражает степень воздействия. Пример ситуации второго типа - повышение уровня эритроцитарного протопорфирина у людей с недостаточностью железа и не демонстрирующих аномальной абсорбции свинца.
Физиологические сдвиги параметров биологических сред организма (например, мочи), в которых осуществляется определение биологических индикаторов, также влияет на результаты исследования. Например, уровень индикатора в моче в течение дня может быть различным вследствие физиологических изменений удельного веса мочи.
Чтобы преодолеть данную проблемы, не рекомендуется использовать для анализа слишком разведенную или концентрированную мочу (то есть со слишком низким или высоким удельным весом или содержанием креатинина). Желательно исследовать мочу с удельным весом выше 1,01 и ниже 1,03 или с концентрацией креатинина выше 3.0 г/л и ниже 0,5 г/л. Некоторые авторы предполагают при анализе уровня индикаторов учитывать удельный вес или содержание креатинина в моче.
Патологические изменения во внутренних средах организма также могут значительно влиять содержание биологических индикаторов. Например, у людей с анемией, подвергшихся воздействию металлов (ртути, кадмия, свинца и т.п.), уровень металла в крови может быть гораздо ниже предполагаемого при подобном воздействии; что объясняется малым числом эритроцитов, транспортирующих токсичный металл в системе кровообращения.
В силу этого при определении токсичных веществ или метаболитов, связанных с эритроцитами, в цельной крови, целесообразно определить гематокрит, показывающий процентное содержание эритроцитов в цельной крови.
КОМПЛЕКСНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
В случае одновременного воздействия нескольких токсичных веществ возникающие нарушения метаболизма изменяют поведение биологических индикаторов, что создает серьезные проблемы при интерпретации результатов. Подобная ситуация наблюдается, например, при комплексном воздействии толуола и ксилола, ксилола и этилбензола, толуола и бензола, гексана и метилэтилкетона, тетрахлорэтилена и трихлорэтилена. В частности, при подавлении биотрансформации растворителей уменьшается выделение их метаболитов с мочой (возможна недооценка риска), тогда как уровень самих растворителей в крови и в выдыхаемом воздухе повышается (возможна переоценка риска).
Поэтому, при возможности измерения и уровня химикатов, и их метаболитов, желательно проверить, не является ли уровень метаболитов в моче ниже ожидаемого, а концентрация химикатов в крови и/или в выдыхаемом воздухе – выше ожидаемого. Нарушения метаболизма были описаны при воздействии химикатов с концентрацией, близкой или ниже ПДК. Однако, если концентрация каждого вещества ниже ПДК, при их воздействии подобные нарушения, как правило, не возникают.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ИНДИКАТОРОВ
Биологические индикаторы могут использоваться в здравоохранении с различными целями, в частности для (1) периодического обследования здоровья отдельных рабочих; (2) анализа воздействия на группы рабочих и (3) эпидемиологических оценок. Используемые тесты должны быть особенно точными, высокочувствительными и специфичными, чтобы свести к минимуму вероятность неправильных выводов.
СТАНДАРТНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ И СТАНДАРТНЫЕ ГРУППЫ
Стандартная величина – это средний уровень биологического индикатора у большинства населения, не подвергавшегося на производстве в период обследования воздействию токсичных агентов. Эти величины используются для сравнения с данными, полученными при биологическом мониторинге населения, предположительно подвергшегося воздействию. Стандартную величину не следует путать с пороговой величиной, которая обычно означает ПДК воздействия на производстве и в окружающей среде
При сравнении данных анализов по различным группам населения необходимо знать распределение величин в стандартной и исследуемой группах. Только тогда можно провести статистическое сравнение. В этом случае важно попытаться уравнять основную популяцию (стандартную группу) с группой, подвергшейся воздействию, по таким характеристикам, как пол, возраст, образ жизни, особенности питания. Для получения достоверных стандартных величин необходимо быть уверенным, что лица, составляющие стандартную популяцию, никогда не подвергались воздействию токсичных веществ.
При оценке воздействия токсичных веществ необходимо удостовериться, что в стандартную группу не входят люди, хотя и не подвергавшиеся вредному воздействию, но работающие там же, где и те, кто имел контакт с загрязнителями. Это важно, поскольку первые фактически подверглись косвенному воздействию, и, следовательно, степень воздействия загрязнителей на группу может быть недооценена. Другая распространенная ошибка, которой следует избегать, – это использование для сравнения величин, опубликованных в научной литературе, без учета того, что они определялись для других стран и нередко в регионах с совершенно другой экологической ситуацией.
ПЕРИОДИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ РАБОТНИКОВ
Периодический мониторинг каждого работника обязателен на тех рабочих местах, где уровень токсичных веществ в атмосфере приближается к пороговому. При этом желательно одновременно исследовать как индикаторы уровня, так и индикаторы эффекта. Полученные данные необходимо сравнить со стандартными и пороговыми величинами, определенными для изучаемых веществ
АНАЛИЗ ГРУПП РАБОТНИКОВ
Анализ групп работников обязателен в том случае, когда результаты, полученные при использовании биологических индикаторов, заметно искажаются факторами, не зависящими от воздействия (диета, концентрированная или разбавленная моча и т.п.), а также для которых показателен большой разброс «нормальных» величин. Для получения достоверных данных исследуемые группы должны включать большое число рабочих и быть достаточно однородными с точки зрения подверженности воздействию, пола и даже места на производстве. Если уровень воздействия длительное время не изменяется, полученные результаты будут более достоверными. На предприятиях, где работники часто меняют помещение или вид деятельности, величина загрязнения будет небольшой. Для правильной оценки при исследованиях групп недостаточно получить данные только в виде величин и их разброса. В результаты должны быть обязательно включены интервалы распределения величин биологических индикаторов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОЦЕНКИ
Данные, полученные при изучении групп рабочих, могут быть также использованы в профильных или интерполяционных эпидемиологических исследованиях. Профильные исследования предпринимаются для сравнения ситуации, складывающейся в различных цехах завода или на разных промышленных предприятиях. Для этого составляются карты риска для различных производственных процессов. Проблема подобных исследований состоит в том, что межлабораторный контроль качества пока не получил широкого распространения, поэтому нет гарантии, что результаты исследований из различных лабораторий сопоставимы друг с другом.
Интерполяционные исследования служат для оценки картины при различных уровнях воздействия в течение длительного периода времени. Например, для того, чтобы проверить, улучшились ли условия среды, установить взаимосвязь между изменениями биологических индикаторов и состоянием здоровья наблюдаемых субъектов. Результаты таких долговременных исследований весьма полезны, вследствие мониторинга осуществляются перемены. Сегодня биологический мониторинг используется в основном для определения «безопасности» текущего воздействия, однако, он не подходит для оценки ситуации в условиях долговременного воздействия. Уровень воздействия, в настоящее время считающийся безопасным, в будущем может таковым не являться.
ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
При подходе к биологическому мониторингу как некому инструменту оценки потенциальной токсичности, необходимо принимать во внимание некоторые этические соображения. Одна из задач мониторинга это сбор информации для того, чтобы решить, при каком уровне того или иного воздействия могут проявиться нежелательные эффекты; при отсутствии достаточных данных могут возникнуть нежелательные осложнения. Необходимо оценить возможность регулирования и легального использования подобной информации, механизмы оптимального использования биологических индикаторов. Иначе говоря, необходимо просвещение рабочих, служащих общественных и управленческих структур с целью правильного понимания целей и пользы биологического мониторинга.
Люди, прошедшие обследование, должны быть осведомлены об его результатах. Значение всех индикаторов (использующихся или не использующихся в эксперименте) должно быть понятно всем его участникам. Международный этический кодекс по профилактике профессиональных заболеваний, изданный Международной комиссией по профилактике профзаболеваний в 1992 г., гласит, что «при выборе биологических тестов и других исследований должны учитываться их полезность для охраны здоровья рабочих, чувствительность, специфичность и ценность». Не должны использоваться тесты, «недостоверные или не имеющие достаточной значимости».
НАПРАВЛЕНИЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Методы биологического мониторинга разработаны пока лишь для небольшого числа загрязнителей. Это сильно ограничивает его использование при оценке степени вредного воздействия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), например, предоставила данные только по свинцу, ртути и кадмию. К тому же, они включают лишь концентрации металлов в моче и в крови, а связь между этими величинами и отрицательными эффектами не приведена. Американская конференция гигиенистов, работающих на государственных промышленных предприятиях, (ACGIH) определила индексы биологического воздействия (ИБВ) приблизительно для 26 соединений. ИБВ определены как «величины детерминантов, демонстрирующие степень объединенного воздействия промышленных химикатов» (ACGIH, 1995).
Vito Foa,
Lorenzo Alessio
Источник: «Энциклопедия по охране и безопасности труда» МОТ, электронный ресурс: safework.ru.
ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Термин «биологический мониторинг» был впервые предложен в 1980 г. на семинаре, организованным Европейским экономическим сообществом (ЕЭС) совместно с Национальным институтом проблем безопасности труда и здравоохранения США (NIOSH), а также Управлением по безопасности труда и охране здоровья (OSHA) (Berlin, Yodaiken, Henman, 1984 г) в Люксембурге.Под данным термином понимают «измерение и оценку содержания химических агентов или их метаболитов в тканях, секрете, выделениях, а также в альвеолярном воздухе с целью определения величины воздействия и риска для здоровья посредством сравнения с соответствующими стандартами». Мониторинг – это действие на основе диагностических процедур, повторяющееся с определенными интервалами, имеющее профилактические и, в случае необходимости, корректирующие функции.
Биологический мониторинг – один из трех важнейших мероприятий, необходимых для профилактики заболеваний, обусловленных токсичными факторами или загрязнением окружающей среды. Этим же целям служит мониторинг окружающей среды и регулярное (периодическое) наблюдение за состоянием здоровья работников. Последовательность событий, приводящих к развитию заболеваний подобного рода, может быть схематично представлена следующим образом: источник – воздействующий химический фактор (агент) – полученная внутренняя доза – биохимический или клеточный эффект – неблагоприятное воздействие на организм – заболевание.
Определением количества токсичных веществ (напр. промышленных химикатов) в воздухе, воде, пище или на поверхностях, контактирующих с кожей, занимается мониторинг окружающей среды.
В результате процессов абсорбции, распределения, метаболизма и экскреции определенная часть внутренней дозы токсичного агента (т.е. количества вещества, абсорбированного или метаболизированного в организме в течение определенного промежутка времени) оказывается в жидких средах организма, где она и может быть определена. При действии внутренней дозы на критический орган (на котором неблагоприятное воздействие сказывается в первую очередь или наиболее сильно) возникают определенные биохимические и клеточные эффекты.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ
Термин «наблюдение за состоянием здоровья» был определен на вышеупомянутом семинаре ЕЭС/NIOSH/OSHA в 1980 г. как «периодическое медико-физиологическое обследование рабочих, подверженных вредному воздействию, с целью охраны здоровья и профилактики заболеваний». Биологический мониторинг и наблюдение за состоянием здоровья предполагают определение содержания химических агентов или их метаболитов в организме посредством оценки их биохимических и клеточных эффектов, а также выявления симптомов поражения критического органа. Кроме того, они используются для определения масштабов заболевания.
ЦЕЛИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Биологический мониторинг можно подразделить на мониторинг воздействия и мониторинг эффекта, использующих соответственно индикаторы внутренней дозы и эффекта.
Цель биологического мониторинга воздействия – оценка риска для здоровья посредством определения внутренней дозы, отражающей, в свою очередь, биологически активную нагрузку химических факторов на организм. Доза загрязнения не должна достигать уровня, при котором могут проявиться патологические эффекты. Эффект считается патологическим или вредным, если снижается функциональная активность организма, уменьшается адаптационная способность к стрессам, способность к поддержанию гомеостаза, или повышается восприимчивость к другим воздействиям среды.
В зависимости от химического вещества или анализируемого биологического параметра термин «внутренняя доза» может быть интерпретирован по-разному
Во-первых, он может означать количество абсорбированного химиката за короткий промежуток времени, к примеру, в течение одной рабочей смены. Концентрации загрязнителя в альвеолярном воздухе может определяться непосредственно в течение рабочей смены или на следующий день (образцы крови и альвеолярного воздуха могут храниться до 16 часов). Во-вторых, если химическое вещество имеет большой биологический период полураспада (например, металлы в системе кровообращения), то величина внутренней дозы может отражать количество вещества, поступившего в организм на протяжении нескольких месяцев. В-третьих, термин «внутренняя доза» может также означать количество накопленного в организме вещества. В этом случае внутренняя доза отражает распределение вещества по органам и тканям, из которых оно потом медленно выводится. К примеру, для получения достоверной картины содержания в организме ДДТ, достаточно измерить их содержание в крови.
Наконец, величина внутренней дозы служит показателем количества химического вещества в местах его действия. Одной из наиболее важных и многообещающих возможностей применения данного показателя представляется определение соединений, образованных токсичными веществами с белками гемоглобина или с ДНК. Биологический мониторинг эффекта направлен на выявление симптомов ранних обратимых изменений, возникающих в критическом органе. В этом смысле значение биологического мониторинга эффекта для наблюдения за здоровьем рабочих трудно переоценить.
МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Биологический мониторинг воздействия основывается на определении индикаторов внутренней дозы с помощью измерения:
- количества химического вещества, воздействию которого подвергся рабочий, в крови или в моче (реже в грудном молоке, слюне или жировой клетчатке);
- количества одного или нескольких метаболитов данного вещества в жидких средах организма;
- концентрации летучих органических соединений (растворителей) в альвеолярном воздухе;
- биологически эффективной дозы соединений, способных образовывать комплексы с ДНК и другими крупными молекулами, и, вследствие этого, обладающих потенциальным генотоксичным эффектом.
Важным показателем воздействия окружающей среды является концентрация химических веществ в альвеолярном воздухе. Наиболее существенными факторами, определяющими поступление химического вещества в организм, представляются растворимость и метаболизм вдыхаемого вещества, состояние альвеолярного газообмена, минутный объем сердца и продолжительность воздействия.
При обследовании людей, подвергшихся воздействию потенциально канцерогенных веществ, весьма удобно использовать определение комплексов вещества с ДНК и гемоглобином. (Однако, необходимо заметить, что не все химикаты, способные связываться с макромолекулами в человеческом организме, являются генотоксичными, то есть потенциально канцерогенными). Образование комплексов – всего лишь один из этапов сложного процесса канцерогенеза. Другие события, происходящие внутри клетки (например, репарация ДНК), несомненно, влияют на риск развития онкологических заболеваний. Поэтому в настоящее время замер содержания данных комплексов должен производиться лишь в целях мониторинга воздействия химических веществ.
Биологический мониторинг эффекта осуществляется посредством определения индикаторов эффекта, с помощью которых можно обнаруживать ранние и еще обратимые изменения. Данный подход позволяет количественно оценить содержание химиката в местах его воздействия и содействует определению функциональных изменений критического органа на ранних стадиях.
К сожалению, мы можем рассмотреть всего несколько примеров применения этого подхода, а именно:
- ингибирование псевдохолинэстеразы фосфоорганическими инсектицидами;
- ингибирование дегидратазы аминолевулиновой кислоты неорганическим свинцом;
- повышение уровня выделения с мочой d-глюкаровой кислоты и порфиринов у людей, подвергшихся воздействию химикатов, содержащих порфиринобразующие агенты (то есть хлорированные углеводороды).
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Биологический мониторинг позволяет более точно, чем мониторинг среды, определить потенциальную опасность для здоровья веществ, проявляющих свою токсичность после поступления в организм человека. Биологические параметры, отражающие величину внутренней дозы, дают гораздо больше для понимания процесса вредного воздействия, нежели любые измерения окружающей среды.
Биологический мониторинг обладает рядом преимуществ перед мониторингом окружающей среды и особенно эффективен при оценке:
- длительных воздействий;
- воздействий, полученных рабочими при перемещении по предприятию;
- абсорбции вещества различными путями, в том числе через кожу;
- общего воздействия различных загрязнителей в ходе производственной деятельности и вне ее;
- количества поступившего в организм вещества, которое зависит не только от величины воздействия, но и от других факторов, например, физических усилий во время работы, газообмена и климата;
- количества поступившего в организм вещества в зависимости от индивидуальных особенностей, влияющих на кинетику токсических агентов (таких как возраст, пол, генетические особенности, функциональное состояние органа, в котором токсическое вещество подвергается биотрансформации и элиминации).
Наряду с данными преимуществами биологический мониторинг в настоящее время имеет и ряд ограничивающих факторов, важнейшие из которых представлены ниже.
Фактор 1. Список химических веществ, которые могут быть исследованы с помощью биологического мониторинга, в настоящий момент очень невелик.
Фактор 2. В случае острого воздействия биологический мониторинг может предоставить информацию только о быстро метаболизирующихся веществах, например, ароматических растворителях.
Фактор 3. Не до конца определена значимость биологических индикаторов; например, не всегда ясно, что отражает уровень того или иного вещества в биологическом материале – продолжающееся или накопленное воздействие (к примеру, содержание кадмия и ртути в моче).
Фактор 4. В целом, биологические индикаторы внутренней дозы, позволяющие оценить уровень воздействия, не дают данных о реальном содержании воздействующего вещества в критическом органе.
Фактор 5. Нередко отсутствуют данные о влиянии на метаболизм исследуемого вещества другого экзогенного соединения, воздействующего на организм одновременно с первым.
Нет полных данных о взаимосвязи между степенью воздействия окружающей среды и уровнем биологических индикаторов, с одной стороны, и уровнем биологических индикаторов и потенциальным вредным воздействии, с другой. Ограничено количество биологических индикаторов, для которых определены индексы биологического воздействия (ИБВ). При поступлении новой информации необходимо проверить, может ли вещество, идентифицированное прежде как не представляющее опасности, вызывать негативный эффект. ИБВ обычно обозначает ту концентрацию загрязнителя, которая будет вероятнее всего обнаружена в пробе, взятой у здорового рабочего, подвергшегося воздействию химиката, приравниваемого к величине порогового предела (ВПП), средневзвешенного во времени (СВВ).
Информация, стимулирующая развитие методов, и критерии отбора биологических тестов Выполнение программ биологического мониторинга требует:
- знания метаболизма экзогенного вещества в организме человека (токсикокинетика);
- умения распознавать изменения в критическом органе (токсикодинамика);
- идентификации индикаторов;
- применения достаточно точных методов анализа;
- возможности взятия биологических проб, в которых может быть измерен уровень индикаторов;
- знания взаимосвязей между дозой эффекта и дозой ответа;
- определения применимости тех или иных индикаторов для данного теста.
В данном контексте тест является оптимальным, если он обеспечивает высокую достоверность результатов. Качество (оптимальность) теста складывается из двух показателей: чувствительности и специфичности. Тест, обладающий высокой чувствительностью, дает малое число ложноотрицательных результатов, а тест, обладающий высокой специфичностью, дает малое число ложноположительных ответов.
ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, ВНУТРЕННЕЙ ДОЗОЙ И ЭФФЕКТОМ
Изучение концентрации загрязнителей на предприятиях и одновременное определение индикаторов дозы и эффекта у людей, пострадавших от их воздействия, позволило установить взаимосвязь между воздействием опасных веществ и их концентрацией в биологических средах, а также между поздними и ранними эффектами воздействия. Если программа биологического мониторинга основана на оценке эффекта, необходимо знание взаимосвязей между дозой вещества и производимым им эффектом. Определение величины этой взаимосвязи «доза – эффект» основана на объединенном анализе индикатора дозы и индикатора эффекта, исследовании изменения индикатора эффекта в ответ на изменение индикатора дозы.
Исследования взаимосвязей «доза – эффект» дало возможность определить концентрацию токсичного вещества, при которой индикатор эффекта превышает величину воздействия, считающуюся неопасной. Более того, таким же образом можно установить уровень воздействия, при котором эффект не возникает. Поскольку в пределах одной группы различные люди реагируют на воздействие по-разному, необходимо определить взаимосвязи «доза-ответ», или исследовать, как группа отвечает на воздействие. Для этого сравнивают внешние проявления эффекта с внутренней дозой. Термин ответ означает процент людей в группе, демонстрирующих специфические количественные вариации индикатора эффекта при любой величине дозы.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Для осуществления программы биологического мониторинга на практике необходимо учитывать:
- поведение индикаторов под воздействием, в зависимости от его степени, непрерывности и продолжительности;
- промежуток времени между прекращением воздействия и измерением индикатора;
- все остальные (помимо воздействия) патологические и физиологические факторы, способные изменять уровень индикатора.
Ниже приводится картина изменений некоторых биологических индикаторов дозы и эффектов, используемых биологическим мониторингом воздействия в производственной сфере для оценки химических веществ, наиболее широко применяемых в индустрии. В отношении индикаторов воздействия каждого вещества определены их преимущества и ограничения, а также значение промежутка времени между воздействием и взятием пробы, равным образом как и побочных факторов. Все это имеет существенное значение при оценке критериев для выбора биологического теста.
ВЫБОР ВРЕМЕНИ ЗАБОРА ПРОБЫ
При выборе времени взятия пробы необходимо принимать во внимание кинетические особенности химиката; особенно важно знать, как происходит абсорбция этого вещества в легких, желудочно-кишечном тракте, с поверхности кожи, распределение по различным органам, как осуществляется его биотрансформация и, наконец, выведение. Важно также знать, способно ли это вещество накапливаться в организме. Помимо этого, время забора пробы имеет большое значение и потому, что от уровня воздействия зависит скорость метаболических процессов, в которых участвует химическое вещество. Исходя из этого, рассчитывается и скорость его выведения. ПОБОЧНЫЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИНДИКАТОРЫ
Для правильного использования биологических индикаторов необходимо знание факторов, не зависящих от уровня воздействия, но тем не менее влияющих на уровень индикаторов. Ниже приводятся наиболее важные из них. На результаты могут повлиять физиологические особенности, диета, пол, возраст работника. К примеру, люди, употребление в пищу рыбы и раков повышает концентрацию мышьяка в моче и ртути в крови. У женщин, имеющих сопоставимый с мужчинами уровень мышьяка в крови, концентрация эритроцитарного протопорфирина гораздо выше, чем у последних. Уровень кадмия в моче повышается с возрастом.
Курение и употребление алкоголя могут значительно изменять уровень биологических индикаторов. При курении в организм человека поступают вещества, содержащиеся в табачных листьях (кадмий), а также загрязнители производственной среды, оседающие на сигаретах (свинец), и продукты сжигания (моноксид углерода). Употребление алкоголя также может влиять на уровень биологических индикаторов. Например, в алкогольных напитках содержится свинец. Не удивительно, что у людей, потребляющих большое количество алкоголя, уровень свинца в крови гораздо выше, чем у остальных. При употреблении алкоголя в организме нарушаются процессы биотрансформации и выведения промышленных химикатов; в незначительных дозах алкоголь может подавлять метаболизм многих растворителей (трихлорэтилена, ксилола, стирола, толуола), конкурируя с ними за ферменты.
Регулярное употребление алкоголя может, напротив, усиливать метаболизм растворителей, предположительно, путем индукции системы микросомального окисления. Поскольку этанол способен значительно влиять на метаболизм, определение индикаторов воздействия растворителей желательно проводить в те дни, когда алкоголь не употреблялся. В последнее время стало известно, что лекарственные препараты также могут влиять на уровень биологических индикаторов. Новые данные свидетельствуют о том, что аспирин может нарушать процесс биологической трансформации ксилола в метилгиппуровую кислоту, а фенилсалицилат, широко применяемое обезболивающее, может существенно повышать уровень фенола в моче. При употреблении содержащих алюминий антацидных препаратов повышается уровень алюминия в плазме крови и моче.
Заметные различия в метаболизме наиболее широко используемых растворителей (толуол, ксилол, трихлорэтилен, тетрахлорэтилен, метилхлороформ) были обнаружены среди различных этнических групп. Уровень биологических индикаторов может изменяться при различных патологических состояниях организма. Из-за специфического действия токсических агентов или по каким-либо другим причинам критический орган при анализе подчас ведет себя аномально. Примером ситуации первого типа может служить уровень кадмия в моче: при тубулопатиях выведение кадмия с мочой заметно усиливается, и уровень, полученный при анализе, не отражает степень воздействия. Пример ситуации второго типа - повышение уровня эритроцитарного протопорфирина у людей с недостаточностью железа и не демонстрирующих аномальной абсорбции свинца.
Физиологические сдвиги параметров биологических сред организма (например, мочи), в которых осуществляется определение биологических индикаторов, также влияет на результаты исследования. Например, уровень индикатора в моче в течение дня может быть различным вследствие физиологических изменений удельного веса мочи.
Чтобы преодолеть данную проблемы, не рекомендуется использовать для анализа слишком разведенную или концентрированную мочу (то есть со слишком низким или высоким удельным весом или содержанием креатинина). Желательно исследовать мочу с удельным весом выше 1,01 и ниже 1,03 или с концентрацией креатинина выше 3.0 г/л и ниже 0,5 г/л. Некоторые авторы предполагают при анализе уровня индикаторов учитывать удельный вес или содержание креатинина в моче.
Патологические изменения во внутренних средах организма также могут значительно влиять содержание биологических индикаторов. Например, у людей с анемией, подвергшихся воздействию металлов (ртути, кадмия, свинца и т.п.), уровень металла в крови может быть гораздо ниже предполагаемого при подобном воздействии; что объясняется малым числом эритроцитов, транспортирующих токсичный металл в системе кровообращения.
В силу этого при определении токсичных веществ или метаболитов, связанных с эритроцитами, в цельной крови, целесообразно определить гематокрит, показывающий процентное содержание эритроцитов в цельной крови.
КОМПЛЕКСНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
В случае одновременного воздействия нескольких токсичных веществ возникающие нарушения метаболизма изменяют поведение биологических индикаторов, что создает серьезные проблемы при интерпретации результатов. Подобная ситуация наблюдается, например, при комплексном воздействии толуола и ксилола, ксилола и этилбензола, толуола и бензола, гексана и метилэтилкетона, тетрахлорэтилена и трихлорэтилена. В частности, при подавлении биотрансформации растворителей уменьшается выделение их метаболитов с мочой (возможна недооценка риска), тогда как уровень самих растворителей в крови и в выдыхаемом воздухе повышается (возможна переоценка риска). Поэтому, при возможности измерения и уровня химикатов, и их метаболитов, желательно проверить, не является ли уровень метаболитов в моче ниже ожидаемого, а концентрация химикатов в крови и/или в выдыхаемом воздухе – выше ожидаемого. Нарушения метаболизма были описаны при воздействии химикатов с концентрацией, близкой или ниже ПДК. Однако, если концентрация каждого вещества ниже ПДК, при их воздействии подобные нарушения, как правило, не возникают.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ИНДИКАТОРОВ
Биологические индикаторы могут использоваться в здравоохранении с различными целями, в частности для (1) периодического обследования здоровья отдельных рабочих; (2) анализа воздействия на группы рабочих и (3) эпидемиологических оценок. Используемые тесты должны быть особенно точными, высокочувствительными и специфичными, чтобы свести к минимуму вероятность неправильных выводов.
СТАНДАРТНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ И СТАНДАРТНЫЕ ГРУППЫ
Стандартная величина – это средний уровень биологического индикатора у большинства населения, не подвергавшегося на производстве в период обследования воздействию токсичных агентов. Эти величины используются для сравнения с данными, полученными при биологическом мониторинге населения, предположительно подвергшегося воздействию. Стандартную величину не следует путать с пороговой величиной, которая обычно означает ПДК воздействия на производстве и в окружающей среде
При сравнении данных анализов по различным группам населения необходимо знать распределение величин в стандартной и исследуемой группах. Только тогда можно провести статистическое сравнение. В этом случае важно попытаться уравнять основную популяцию (стандартную группу) с группой, подвергшейся воздействию, по таким характеристикам, как пол, возраст, образ жизни, особенности питания. Для получения достоверных стандартных величин необходимо быть уверенным, что лица, составляющие стандартную популяцию, никогда не подвергались воздействию токсичных веществ.
При оценке воздействия токсичных веществ необходимо удостовериться, что в стандартную группу не входят люди, хотя и не подвергавшиеся вредному воздействию, но работающие там же, где и те, кто имел контакт с загрязнителями. Это важно, поскольку первые фактически подверглись косвенному воздействию, и, следовательно, степень воздействия загрязнителей на группу может быть недооценена. Другая распространенная ошибка, которой следует избегать, – это использование для сравнения величин, опубликованных в научной литературе, без учета того, что они определялись для других стран и нередко в регионах с совершенно другой экологической ситуацией.
ПЕРИОДИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ РАБОТНИКОВ
Периодический мониторинг каждого работника обязателен на тех рабочих местах, где уровень токсичных веществ в атмосфере приближается к пороговому. При этом желательно одновременно исследовать как индикаторы уровня, так и индикаторы эффекта. Полученные данные необходимо сравнить со стандартными и пороговыми величинами, определенными для изучаемых веществ
АНАЛИЗ ГРУПП РАБОТНИКОВ
Анализ групп работников обязателен в том случае, когда результаты, полученные при использовании биологических индикаторов, заметно искажаются факторами, не зависящими от воздействия (диета, концентрированная или разбавленная моча и т.п.), а также для которых показателен большой разброс «нормальных» величин. Для получения достоверных данных исследуемые группы должны включать большое число рабочих и быть достаточно однородными с точки зрения подверженности воздействию, пола и даже места на производстве. Если уровень воздействия длительное время не изменяется, полученные результаты будут более достоверными. На предприятиях, где работники часто меняют помещение или вид деятельности, величина загрязнения будет небольшой. Для правильной оценки при исследованиях групп недостаточно получить данные только в виде величин и их разброса. В результаты должны быть обязательно включены интервалы распределения величин биологических индикаторов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОЦЕНКИ
Данные, полученные при изучении групп рабочих, могут быть также использованы в профильных или интерполяционных эпидемиологических исследованиях. Профильные исследования предпринимаются для сравнения ситуации, складывающейся в различных цехах завода или на разных промышленных предприятиях. Для этого составляются карты риска для различных производственных процессов. Проблема подобных исследований состоит в том, что межлабораторный контроль качества пока не получил широкого распространения, поэтому нет гарантии, что результаты исследований из различных лабораторий сопоставимы друг с другом.
Интерполяционные исследования служат для оценки картины при различных уровнях воздействия в течение длительного периода времени. Например, для того, чтобы проверить, улучшились ли условия среды, установить взаимосвязь между изменениями биологических индикаторов и состоянием здоровья наблюдаемых субъектов. Результаты таких долговременных исследований весьма полезны, вследствие мониторинга осуществляются перемены. Сегодня биологический мониторинг используется в основном для определения «безопасности» текущего воздействия, однако, он не подходит для оценки ситуации в условиях долговременного воздействия. Уровень воздействия, в настоящее время считающийся безопасным, в будущем может таковым не являться.ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
При подходе к биологическому мониторингу как некому инструменту оценки потенциальной токсичности, необходимо принимать во внимание некоторые этические соображения. Одна из задач мониторинга это сбор информации для того, чтобы решить, при каком уровне того или иного воздействия могут проявиться нежелательные эффекты; при отсутствии достаточных данных могут возникнуть нежелательные осложнения. Необходимо оценить возможность регулирования и легального использования подобной информации, механизмы оптимального использования биологических индикаторов. Иначе говоря, необходимо просвещение рабочих, служащих общественных и управленческих структур с целью правильного понимания целей и пользы биологического мониторинга.
Люди, прошедшие обследование, должны быть осведомлены об его результатах. Значение всех индикаторов (использующихся или не использующихся в эксперименте) должно быть понятно всем его участникам. Международный этический кодекс по профилактике профессиональных заболеваний, изданный Международной комиссией по профилактике профзаболеваний в 1992 г., гласит, что «при выборе биологических тестов и других исследований должны учитываться их полезность для охраны здоровья рабочих, чувствительность, специфичность и ценность». Не должны использоваться тесты, «недостоверные или не имеющие достаточной значимости».
НАПРАВЛЕНИЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Методы биологического мониторинга разработаны пока лишь для небольшого числа загрязнителей. Это сильно ограничивает его использование при оценке степени вредного воздействия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), например, предоставила данные только по свинцу, ртути и кадмию. К тому же, они включают лишь концентрации металлов в моче и в крови, а связь между этими величинами и отрицательными эффектами не приведена. Американская конференция гигиенистов, работающих на государственных промышленных предприятиях, (ACGIH) определила индексы биологического воздействия (ИБВ) приблизительно для 26 соединений. ИБВ определены как «величины детерминантов, демонстрирующие степень объединенного воздействия промышленных химикатов» (ACGIH, 1995).
Vito Foa,
Lorenzo Alessio
Источник: «Энциклопедия по охране и безопасности труда» МОТ, электронный ресурс: safework.ru.
С сайта: trudcontrol.ru